－ 同 意 書 －
【料金】
カウンセリング料金は 1 回 30分 4,000 円です。5回パックの場合は12,000円で、有効期限はありません。
【キャンセル】
キャンセルの時には、2日前までにメールもしくはLINEにてご連絡ください。キャンセル料は以下の通りです。
3日前までのご連絡：無料
2日〜1日前までのご連絡：カウンセリング料金の50%
当日のご連絡：カウンセリング料金の100%
上記のキャンセル料をお支払いください。また、時間の変更でもキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。
【遅刻】
予約時間に遅れても、終了時間の延長はできません。
【主治医の同意】
お申し込み時点で精神科もしくは心療内科に通院されている場合は、事前に主治医にカウンセリングを受けることについて同意を得て得た上でご来室ください。
【他機関との連携】
自傷他害や生命の危険などがあれば、必要に応じて、カウンセラーは主治医・学校・勤務先・ご家族に連絡を取ることがあります。
【未成年】
18 歳未満の方のカウンセリング開始は保護者の同意と署名が必要です。
【中止】
クライエントが飲酒をしていたり、重大な約束違反、または、多大な迷惑をカウンセラーあるいはカウンセリングルームにかけるような事態が生じた場合、当所は、カウンセリングの継続が不適切と判断し、 本カウンセリングの利用をお断りする場合があります。 この場合の返金は対応しておりません。
【責任】
カウンセリング外・オフィスルーム外の出来事について、カウンセラーは責任を負うことができません。
【クライエントの個人情報の保護】
守秘務に基づき、クライエントのカウンセリング内容は厳守されます。クライエントの同意がない限り、他の人にクライエントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要、などがある時には個人情報の開示をすることがあります。
【記録の保管】
管理する個人情報は最終面接日から 5年間とし、それ以降は破棄いたします。
【研究と研修】
心理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためカウンセリングの一部を研究発表することがあります。その場合にはクライエントへ事前に承認を得た上で個人が特定されないように配慮いたします。
〒104-0061
東京都中央区銀座1-22-11 銀座大竹ビジデンス2F
(mail) contact@hanacel.com
(HP) https://www.hanacel.com/
Hanacel Counseling&Therapy 代表 古山あかり
（令和 2 年 4 月 1 日 改訂）